25.11.2024: DHL Flugzeug Absturz

[jobonky]

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Ja, normalerweise rasten ca. 90% aller Piloten die Tower-Frequenz vor, wenn man bei „Approach“ (oder beim „Director“) ist.
Ist ja keine Überraschung, dass man zu „Tower“ übergeben wird und die Frequenz ist auf den Anflugkarten veröffentlicht.

Genau das wundert mich auch. Aber ich kann mir nicht anders erklären wie weder mit APPROACH noch mit TOWER eine Sprechfunkverbindung möglich war.

dezimal weggelassen

das passiert in der Praxis recht häufig, oft ersetzt durch eine minimale Sprechpause.

Wird nicht korrigiert.

Und das ist dann der Fehler, der Pilot nuschelt es aber auch so halb zurück, dass die Dame an Approach das im Zweifel gar nicht bemerkt hat.

Laut Juan aber nicht entscheidend, da die Frequenz in den Unterlagen korrekt mit 118.205 angegeben ist und bereits notiert sein sollte.

Ja, aber die Frage ist, ob der Pilot diese in dem Moment verwendet hat. Wenn man die Frequenz nicht bereits zuvor eingestellt hatte und dann nur das nahm was man gehört hatte und das nicht mit den Unterlagen quergecheckt hat kann das schon entscheidend sein.

 

[B727—230]

Ja, aber die Frage ist, ob der Pilot diese in dem Moment verwendet hat. Wenn man die Frequenz nicht bereits zuvor eingestellt hatte und dann nur das nahm was man gehört hatte und das nicht mit den Unterlagen quergecheckt hat kann das schon entscheidend sein.

Das man nicht sofort jemanden erreicht auf einer neuen Frequenz, das sollte keine kritische Situation auslösen. Das passiert in der Luftfahrt hunderte Male am Tag. Spätestens nach dem zweiten Versuch checkt man die Frequenz auf der entsprechenden Karte oder geht auf die vorherige und fragt nochmal nach, sollte nicht mehr als 30 Sekunden in Anspruch nehmen und auch nur den Pilot Monitoring beschäftigen, den fliegenden Pilot sollte das erstmal bei seiner Arbeit nicht ablenken.

 

[jobonky]

Das man nicht sofort jemand erreicht auf einer neuen Frequenz, dann sollte das keine kritische Situation auslösen. Das passiert in der Luftfahrt hunderte Male am Tag. Spätestens nach dem zweiten Versuch checkt man die Frequenz auf der entsprechenden Karte oder geht auf die vorherige und fragt nochmal nach, sollte nicht mehr als 30 Sekunden in Anspruch nehmen und auch nur den Pilot Monitoring beschäftigen, den fliegenden Pilot sollte das erstmal bei seiner Arbeit nicht ablenken.

Ja, das ist mir klar.

 

[rower2000]

Auch auffällig, dass sie im Anflug deutlich überkurvt haben. Passiert dem besten Piloten bei starkem Seitenwind mal, ist bei den hier herrschenden Windbedingungen aber eher ungewöhnlich. Mag die Übermüdungsthese untermauern...

Naja, auf der Radaraufzeichnung die ich gesehen habe sah das für mich aus, als hätten sie einen leicht schrägen Downwind bekommen. Und als sie die Freigabe für den Approach bekommen haben waren sie schon zu nah an der Anflugachse, sodass der "Wendekreis" zu groß war und sie eben zurückkurven mussten.

 

[Rost]

Sie waren vor allem recht schnell im Approach. Bei MIZOP stehen in für den Anflug 230 KT IAS MAX.
Joan berechnet mit Wind (20-30 KT aus SW) 295 KT und vermutet hier, dass das für den Autopilot zu schnell war für die 90° bei Wegpunkt V1412 (intercept localizer). Soll IAS ist hier 210 KT. Tatsächlich ist aber hier schon die Ground Speed bei über 250 KT, daher der leichte Overshoot.

 

[Volume]

Naja, auf der Radaraufzeichnung die ich gesehen habe sah das für mich aus, als hätten sie einen leicht schrägen Downwind bekommen. Und als sie die Freigabe für den Approach bekommen haben waren sie schon zu nah an der Anflugachse, sodass der "Wendekreis" zu groß war und sie eben zurückkurven mussten.

Es gibt keine Freigabe auf die Bahnachse einzudrehen, das zählt alles schon zum Anflug auf die Piste.

Sie waren vor allem recht schnell im Approach.

Das ist ein guter Grund bei zur korrekten Zeit eingeleiteten Landekurve am ende zu weit zu kommen... (zu überkurven).
Das hatten sie aber korrigiert, waren stabil auf dem Localizer established.

Die Black Boxes sind geborgen, wir werden all diese Details erfahren.

 

[rower2000]

Es gibt keine Freigabe auf die Bahnachse einzudrehen, das zählt alles schon zum Anflug auf die Piste.

Ja, aber wenn ich mich recht an das VASAviation-Video erinnere hatte er einen Vektor auf ca. 060 oder 070 mit "expect ILS approach rwy 219 und hat dann erst als er schon relativ nah an der aahnachse war das "cleared ILS Approach runway 19" bekommen. Und erst dann hat er gedreht.

Hab aber grad nochmal nachgeschaut, die approach clearance kam früher als ich in Erinnerung hatte.

SwiftAir DHL Boeing B737-400 Crash near Vilnius Airport

25/NOV/2024Swiftair Boeing B737-400 performing flight from Leipzig to Vilnius was on final approach when the aircraft crashed about 1-2 miles from the runway...

youtu.be

 

[Rost]

Juan Browne berichtet heute früh auf seinem Kanal über ein Foto, das ihm zugesendet wurde, das die Slats in den Trümmern der Maschine anscheinend in eingefahrener Position zeigt.
Da die Slats bereits bei Flaps 1 ausgefahren werden, und selbst bei GA ausgefahren bleiben, würde das bedeuten, dass die Flaps möglicherweise nicht ausgefahren waren, oder eine Fehlfunktion vorlag.
Aber alles spekulativ.

 

[tripleseven777]

Keine Hinweise auf Manipulation bei Swiftair-Absturz

Nach dem Absturz eines Frachtflugzeugs in Litauen vor gut zwei Wochen haben die Ermittler wichtige Fortschritte gemacht. Nach Angaben der Behörden in Vilnius gelang es, den Inhalt des Flugdatenschreibers und Stimmenrekorders der Swift-Air-Maschine zu sichern, die im Auftrag von DHL von Leipzig...

www.aero.de

Die in Lebensgefahr schwebende Person ist wohl über den Berg. Es gibt bislang auch keine Hinweise, die auf eine Manipulation hindeuten.

 

[Biohazard]

DHL-Flugzeug aus Leipzig in Litauen abgestürzt: Pilotenfehler vermutet | MDR.DE

Nach dem Absturz einer DHL-Frachtmaschine aus Leipzig im November geht die Staatsanwaltschaft in Litauen von menschlichem Versagen als Ursache aus.

www.mdr.de

Demnach wurde das Unglück wahrscheinlich durch die Deaktivierung eines Hydrauliksystems verursacht, das für das Ausfahren der Landeklappen zuständig ist.

 

[N140SC]

DHL-Flugzeug aus Leipzig in Litauen abgestürzt: Pilotenfehler vermutet | MDR.DE

Nach dem Absturz einer DHL-Frachtmaschine aus Leipzig im November geht die Staatsanwaltschaft in Litauen von menschlichem Versagen als Ursache aus.

www.mdr.de

Gibt für mich als alleinige Erklärung so keinen Sinn. Wenn es das tatsächlich war hätte man damit auch schon früher rausrücken können.

 

[Rost]

Juan Brown weist darauf hin, dass die litauischen Ermittler davon ausgehen, dass die Piloten im Anflug irrtümlich die B-System Hydraulics anstelle der Engine Anti Ice deaktivierten. Das würde die Position der Slats (eingefahren) erklären. Er vermutet, dass die Slats auch bei voll konfigurierter Landeposition wieder enfahren, wenn man die Hydraulik abschaltet (unsicher).
Die Schalter sind im Overhead Panel tatsächlich so angeordnet, dass ein Irrtum zumindest denkbar wäre. Oben Engine Anti Ice 1+2, unten Hydrolics 1+2.

 

[Volume]

Der Bericht ist bei AvHerald verlinkt.

Gibt für mich als alleinige Erklärung so keinen Sinn. Wenn es das tatsächlich war hätte man damit auch schon früher rausrücken können.

Zumal die Schalter unbeschädigt in dieser Position vorgefunden wurden, also keine großartige Untersuchung notwendig war.
Das hätte schon im 30-Tage-Vorbericht drin stehen können.

Pilotenfehler vermutet

Sieht sogar aus wie Pilot-non-flying Fehler... Schlecht, wenn dir dein Co unbemerkt ein Hydrauliksystem deaktiviert.
Da musst du aber auch schon ziemlich übermüded/abgelenkt sein, wenn du nicht spürst wie die Klappen fahren (bzw. nicht spürst, dass sie nicht fahren).

Immer wieder faszinierend wie Menschen für kleine Details die sie feststellen und die nicht passen eine verharmlosende/bagatellisierende Begründung finden. Weil für unser Gehirn nicht sein kann was nicht sein darf, weil unser Gehirn passend macht was nicht passt.
Sie hatten mehrere Indizien, dass das Flugzeug nicht genug Widerstand produziert, aber nie daraus geschlossen, dass die Klappen noch drin sind.

 

[Rampenkasper]

Schlecht, wenn dir dein Co unbemerkt ein Hydrauliksystem deaktiviert.

Noch besser, es war andersrum. Der Co war PF, der Kapitän PNF.

Insgesamt ist da auf dem Flug einiges nicht ganz optimal gelaufen. Cockpit Gradient war sicherlich wahnsinnig flach, wenn zwar der Co fliegt, aber der Kapitän trotzdem nach eigenem Ermessen Klappen fährt und Spoiler setzt. Dazu die sorglos weggeklickte Master Caution, als das HYD B ausgeht und parallel der Autopilot rausfliegt. Zusätzlich hat der Co den Kapitän auch explizit später NOCH MAL gefragt, ob er wirklich das Anti-Icing angeschaltet hat.

Diese Crew hatte augenscheinlich mindestens zwei Momente, um ihren Fehler zu catchen. Und ich mein, ja, Confirmation Bias ist ein Arschloch, insbesondere, wenn noch Fatigue und ein Loss of Situational Awareness dazukommt. Aber meine Fresse, wenn du ne Master Caution einfach wegklickst, ohne einen einzigen Gedanken daran zu verschwenden, was die Ursache sein könnte, dann vergrößerst du halt auch selber das Loch im Schweizer Käse auf einen kilometerweiten Durchmesser.

 

[Volume]

Zusätzlich hat der Co den Kapitän auch explizit später NOCH MAL gefragt, ob er wirklich das Anti-Icing angeschaltet hat.

Dabei hat er allerdings nicht an die Hydraulik gedacht, die der PNF stattdessen ausgeschaltet hat...
Sie waren sich ja offenbar auch nicht wirklich einig, ob Anti-ice benötigt wird, haben es mehrfach diskutiert.

wenn du ne Master Caution einfach wegklickst, ohne einen einzigen Gedanken daran zu verschwenden, was die Ursache sein könnte

Routine. Ich war auf meinen Jumpseatflügen immer überrscht, wie oft doch auf einem völlig normalen Flug Warnungen losgehen und sofort weggedrückt werden.
Offenbar sind die Piloten darauf konditioniert, die so wegzuklicken wie Computerbenutzer die "sind sie sicher" Nachfragen. Was nicht gerade für hohe Cockpitergonomie spricht.
Von der Positionierung und Gestaltung der Schalter mal abgesehen. Bei Airbus hast du wenigstens in der Regel Druckschalter die dann ein leuchtendes "Off" zeigen (hier nur die EDP, die elektrischen Pumpen sind im Normalfall immer aus).

Die Ablenkung durch die falsche Towerfrequenz hat auch nicht geholfen...

 

[Rampenkasper]

Routine. Ich war auf meinen Jumpseatflügen immer überrscht, wie oft doch auf einem völlig normalen Flug Warnungen losgehen und sofort weggedrückt werden.

Waren deine Flüge auf Airbus oder Boeing? Weil im Airbus ist es recht normal, dass du die Caution vorne am Panel wegdrückst. Der Airbus listet dir ja netterweise am ECAM zentral auf, welche Wehwehchen er hat.

Bei der 737 drückst du zwar afaik in bestimmten Fluglagen (Take-Off und Initial Climb) auch die Warnung weg, holst sie dir dann aber später nochmal mit dem Recall zurück.

Aber ja, wenn man auf PPrune nachliest, dann ist das genannte Verhalten tatsächlich auch leider bei vielen "erfahrenen, aber trotzdem unprofessionellen" Piloten usus.

 

[Volume]

Waren deine Flüge auf Airbus oder Boeing?

beides, vor allem auf LH domestic Flügen 2001-2007, also 737 und die drei kleinen Airbusse. Im CRJ war es zu unbequem im Cockpit
Highlight war aber klar die MD-11 und 747-400 mit KL und JL.

 

[stephanb]

Routine. Ich war auf meinen Jumpseatflügen immer überrscht, wie oft doch auf einem völlig normalen Flug Warnungen losgehen und sofort weggedrückt werden.
Offenbar sind die Piloten darauf konditioniert, die so wegzuklicken wie Computerbenutzer die "sind sie sicher" Nachfragen. Was nicht gerade für hohe Cockpitergonomie spricht.
Von der Positionierung und Gestaltung der Schalter mal abgesehen. Bei Airbus hast du wenigstens in der Regel Druckschalter die dann ein leuchtendes "Off" zeigen (hier nur die EDP, die elektrischen Pumpen sind im Normalfall immer aus).

Bei allen Bombardier Produkten ist das auch das normale Verhalten. Die Master Warning bzw. Caution wird erst mal stumm geschaltet, denn sie hat ihren Zweck erfüllt, nämlich die Crew zu alarmieren.
Die Meldung bleibt ja weiterhin auf dem EICAS aktiv so lange der Fehler vorhanden ist und kann dann analysiert werden.

 

[Rampenkasper]

Die Meldung bleibt ja weiterhin auf dem EICAS aktiv so lange der Fehler vorhanden ist und kann dann analysiert werden.

Auf den alten Classic-737 gibt es zwar kein EICAS, aber immerhin haben ja die neueren Varianten einen zentralen Bildschirm, auf dem solche Fehlermeldungen zentral...oh warte.

 

[Volume]

Wobei eine Meldung auf einem zentralen Bildschirm ja unter Umständen die Aufmerksamkeit weniger auf sich zieht, als ein leuchtender "Off" Schalter am ansonsten dunklen Overhead panel...

 

[Rampenkasper]

Das hat ja in dem Fall fantastisch funktioniert, die Aufmerksamkeit der Crew auf sich zu ziehen. Genauso wie bei Helios 522, auch da konnte man das ergonomisch über jeden Makel erhabene Cockpitdesign der 737 genießen.

Ich bewege jetzt selber beruflich keine Verkehrsflugzeuge von A nach B, aber die Leute in meinem Umfeld, die es tun, finden durch die Bank das ganze System der Bobby, der Crew Fehler anzuzeigen, mehr als fraglich.

 

[Volume]

Das hat ja in dem Fall fantastisch funktioniert, die Aufmerksamkeit der Crew auf sich zu ziehen.

??? war doch eine Boeing die eben keinen leuchtender "Off" Schalter am ansonsten dunklen Overhead panel hat, wie ein Airbus...

Genauso wie bei Helios 522

Helios war bei strahlendem Sonnenschein, und da gab es eine Warnlampe. Aber mit 50er Jahre Miniglühbirnentechnologie...
Diese Warnlampe hätten sie auf dem Nachtflug klar gesehen.

Ich hatte schon in den 70ern einen Radiowecker, dessen LED Anzeige sich an die Raumhelligkeit angepasst hat... Sowas kann man allerdings heute nicht mehr kaufen.

finden durch die Bank das ganze System der Bobby, der Crew Fehler anzuzeigen, mehr als fraglich.

Es ist auch mehr als fraglich, ob ein vom Piloten absichtlich abgeschaltetets Hydrauliksystem nun einen Fehler melden muss, wenn es genau getan hat was der Pilot von ihm wollte...
Ist halt eine Philosophiefrage, ob man Piloten vor ihren eigenen Entscheidungen warnt. Es gibt durchaus welche, die das als nervig empfinden.