Also das der dash pilot ein "number 1" in einer taxi clearance als lineup clearance interpretiert, kann ich mir beim besten willen nicht vorstellen. das kommt tagtäglich vor - da hätten wir viele runway incursions und die phraseologie wäre längst geändert.
Als eine erste Sofortmaßnahme verzichtet ATC in Haneda künftig auf Angaben wie "Number 1, Number 2 etc." in ihren Anweisungen an die abfliegenden Piloten. In meinen Augen eine äußerst zweifelhafte und kritikwürdige Maßnahme. Ein gewisser Zusammenhang wird von den japanischen Ermittlern jedenfalls zumindest vorläufig für wahrscheinlich gehalten.
Es war ganz sicher nicht allein das "number one", sondern die Gesamtheit der Informationen, welche auf den Piloten zu diesem klassischen "expectation bias" geführt haben könnten:
- "Ich bin number one."
- "Ich habe einen Holding Point in Richtung der Mitte der Runway zugewiesen bekommen (C5), damit ich an den bereits an C1 wartenden Jets vorbei komme und schneller weg kann."
- "JAL166 ist im Anflug und hat Speed auf 160kn reduziert, damit ich ausreichend Zeit bekomme für meine takeoff procedure."
- "JAL166 erhielt den Hinweis We have a departure, womit ich gemeint bin."
Dies war übrigens tatsächlich der Fall. In Haneda werden anfliegende Piloten mit diesem Hinweis vom Tower darüber informiert, dass sich auf der ihnen zugewiesenen Runway noch ein startendes Flugzeug befindet.
- Sozusagen als "fehlende Information" wussten die Piloten der Dash 8 zudem nichts von der anfliegenden JAL516, da zum Zeitpunkt der Landefreigabe für JAL516 die Dash 8 noch auf Ground frequency kommunizierte.
Meine Hypothese ist daher, dass all diese Informationen zusammen für die Piloten der Dash 8 das Bild einer Situation ergaben, in der es erforderlich sei, zügig auf die Runway zu rollen, die Startvorbereitungen abzuschließen und auf die Takeoff clearance zu warten.
Auch die Piloten von JAL516 wurden jedoch vermutlich Opfer eines expectation bias: Auch JAL516 erhielt den Hinweis vom Tower "we have a departure". Gemeint war JAL25, die vor ihnen von der 34R abhob. Es ist wahrscheinlich, dass die Piloten von JAL516 die abhebende, große JAL25 (eine B788) sogar gesehen haben und nun davon ausgingen, die 34R sei jetzt frei.