Da sind 121 Leute gestorben, weil zwei Profis trotz Check nicht erkennen konnten, dass der Hahn zu ist. Weil das Verfahren schlecht ist.
Etwas OT, aber es ist halt der generelle Trend zu Standardverfahren die sich irgendwelche Ingenieure in ihren Büros haben einfallen lassen.
Die Grundidee, Notfälle und ungewöhnliche Situationen mit Jahrzehnte früher in Büros erdachten Standardverfahren abarbeiten zu wollen, ist von vorneherein absehbar zum Scheitern verurteilt. Man kann nicht an alle Fehlerszenarien vorher denken. Es werden immer wieder Dinge passieren, an die noch nie jemand gedacht hat. Die Notfälle an die man vorher gedacht hat, sind meist in das Design eingeflossen und mit ensprechenden Maßnahmen ausgeschlossen oder zumindest weitestgehend minimiert worden. Es sind immer die heute als "black swan" bezeichneten Fälle, oft in Kombination mit einem Standardproblem, die in den letzten Jahren zu den Unfällen geführt haben.
Hahn zu war halt nicht als Fehlerfall vorgegeben, als die Checks definiert wurden. Das jemand an dem Schalter rumgefummelt haben könnte ist den Piloten in ihren täglichen Routinechecks nicht aufgefallen, klassisches Human Factor Problem, bestimmte Dinge erwartet man einfach nicht.
Normalerweise müsste ein System mit redundantem Druckregler, Druckwarnung und Notsauerstoff funktionieren, es müssen 3 Dinge gleichzeitig schiefgehen.
Einem erfahrenen Jetpiloten sollte man zutrauen, eine Sauerstoffmaske anziehen zu können wenn er ein Problem erkennt.
Bin auf den Bericht gespannt, ob sie ein Fehler im Sauerstoffsystem finden können, ob sie rekonstruieren können ob Masken getragen wurden. Ich erwarte aber keine Wunder.
Statistisch sind derartige Unfälle im Vergleich z.B. zu wetterbedingten Unfällen (incl. VFR Anflüge in IMC...) bei kleinen Jets aber immer noch echte Ausnahmen.